अर्जदाराचे स्व:घोषणापत्र

मी श्रीमती रेखा प्रकाश काळे, राहणार घर क्र. ३४, विठ्ठलवाडी, मुरबाड रोड, कल्याण (प.) ४२१३०१, सत्य प्रतिज्ञापुर्वक लिहून देते की —

१) माझे पती कै. प्रकाश नामदेव काळे यांचे दिनांक २२ नोव्हेंबर २०२५ रोजी निधन झाले असून त्याबाबतचा मृत्यू दाखला अर्जासोबत जोडला आहे.

२) मी आजपर्यंत पुनर्विवाह केलेला नाही. भविष्यात पुनर्विवाह केल्यास त्याबाबत तात्काळ महानगरपालिकेस कळवीन व त्या दिनांकापासून या योजनेचा लाभ घेणार नाही.

३) सादर केलेल्या अर्जामध्ये नमुद केलेली माहिती बरोबर व खरी आहे. या योजनेअंतर्गत महानगरपालिकेने निश्चित केलेल्या सर्व अटी / शर्ती मला मान्य आहेत.

४) मी अन्य कोणत्याही शासकीय वा निमशासकीय योजनेतून याच स्वरूपाचा लाभ घेतलेला नाही.

५) या अर्जात नमुद केलेली माहिती खोटी असल्यास / महानगरपालिकेची फसवणूक केल्याचे आढळून आल्यास भारतीय दंड संहितेतील कलमानुसार मी शिक्षेस पात्र राहीन व मिळालेला निधी महानगरपालिकेस बिना तक्रार परत करेन याची हमी देत आहे.